Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Kyjov

Standard léčebného plánu

Porodnická epidurální analgezie

A. Indentifikační údaje

Autor: prim.MUDr. Vyhnal Jiří

Verze provedení: 5.8.2012

Za zpracování a další aktualizaci standardu odpovídá: MUDr. Vyhnal Jiří

Kdo péči poskytuje: zaměstnanci ARO oddělení, zaměstnanci gynekologického oddělení Nemocnice Kyjov

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky: Epidurální analgezie – přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/ analgetika do epidurálního prostoru.

Míšní obaly jsou tři : dura mater ( tvrdá plena), arachnoidea ( pavučnice ) a pia mater ( měkká plena) . Epidurální prostor: leží mezi dura mater a páteřním kanálem.

Subarachnoideální prostor je mezi arachnoideou a pia mater a obsahuje mozkomíšní mok.

Subdurální prostor je pouze virtuální , protože arachnoidea je v úzkém kontaktu s dura mater.

ARIM : anestezie resuscitace a intenzivní medicína ,aPTT : aktivovaný parciální tromboplastinový čas, INR : poměr protrombinového času pacienta a času normálního vzorku , LMWH : nízkomolekulární heparin, ICP : intrakraniální čas, ČSARIM – Česká společnost pro anestezii resuscitaci a intenzivní medicínu.

ŽOK Box : box s vybavením pro život ohrožující krvácení.

Definice problému: poskytovat v Nemocnici Kyjov bezpečně epidurální analgezii během porodu.

B2. Kvalifikační předpoklady

Epidurální analgezii poskytuje anesteziolog, který má již zkušenosti s poskytováním epidurální analgezie/ anestezie.

Lékař poskytující porodní epidurálních analgezii musí mít provedeno minimálně 50 epidurálních

punkcí v oboru obecné chirugie.

Lékař bez specializace v oboru ARIM epidurální analgezii poskytuje vždy jen pod odborným dohledem lékaře se specializací v oboru ARIM.

C. Proces péče

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní kriteria pacienta :

Obecně:

Epidurální analgezii poskytujeme na základě definovaných indikací.

Epidurální analgezii nelze poskytnout pokud jsou přítomny kontraindikace.

Indikace epidurální analgezie

Porodní bolest

Žádost rodičky

Kontraindikace epidurální analgezie

Absolutní :  

• Alergie na lokální anestetikum

Při známé alergii na lokální anestetikum nelze podat epidurální analgezii.

Je nutné před podáním epidurální analgezie pečlivě zkontrolovat vyplněný anesteziologický dotazník a záznam o případné alergii.
 

• Infekce v místě plánovaného vpichu

Podání epidurální analgezie se nedoporučuje v místě event. tetování.(hrozí chemický zánět míšních obalů). 

• Koagulopatie matky

Hodnoty hemokoagulačních parametrů umožňující provedení neuroaxiální blokády bez výrazně zvýšeného rizika spinálního hematomu, dle doporučení ČSARIM
- protrombinový čas do 15 s a INR < 1,5
- aPTT pod 42 s
- hodnota trombocytů > 100 000
- čas krvácivosti < 8 min.

- v případě positivní anamnézy koagulopatie, je nutné vyšetření a vyjádření hematologa k provedení epidurální analgezie

Doporučení pro pacientky u nichž bylo nebo je plánováno podání antikoagulační / antiagregační terapie.

• Nedostatek zkušeností anesteziologa

Viz B2 kvalifikační předpoklady

• Chybějící technické vybavení pro monitoring a resuscitaci těhotné a přístup na operační sál
   

• Specifické porodnické komplikace

1. hypoxie plodu

2. krvácení
    

• Nesouhlas ženy 

K provedení epidurální porodnické analgezie je vyžadován podpis informovaného souhlasu rodičkou. Informovaný souhlas s epidurální porodní analgezií rodička podepisuje při přijetí na porodní sál, součástí informovaného souhlasu je i krátký anesteziologický dotazník.

Případné nejasnosti jí vysvětlí výkon provádějící anesteziolog. Epidurální analgezii nelze

vykonat, pokud rodička nevysloví souhlas.
 

• Sepse

• Nezvladatelná hypotenze, šokový stav, masivní krvácení

• Zvýšený ICP
   

Relativní kontraindikace :  

• Hrozící hypoxie plodu

• Onemocnění mozku a míchy

• Těžké deformity páteře ,silné bolesti hlavy, výhřez ploténky, silné bolesti zad

• Obtížná spolupráce s rodičkou
   

Partneři na vstupu:
 

Porodník : je odpovědný za indikaci a vhodné načasování porodnické epidurální analgezie,

spolupracuje s anesteziologem. Je povinen zajistit anesteziologem vyžadovaná vyšetření.

Anesteziolog : je odpovědný za správné provedení epidurální punkce a podání farmak

do epidurálního prostoru. Je odpovědný za volbu metody epidurální analgezie a kontrolu jejího

dopadu na průběh porodu a stav rodičky, pokud je řádně informován o změně dávkování či případných komplikacích.

Plně spolupracuje s porodní asistentkou a porodníkem.

Anesteziolog odpovídá i za optimální ukončení porodní analgezie a řeší její případné komplikace ve spolupráci s porodníkem.

Anesteziolog má plné právo výkon kontraindikovat.
 

C2. Vlastní proces péče 

Technické provedení epidurální analgezie 

Technické pomůcky pro podání epidurální analgezie jsou:

• podnos z nerezivějící oceli, nebo jednorázový sterilní

• sterilní rouška,

• tampón 4x,

• Péanovy klíšťky

Vše je sterilně zabaleno do roušky s označením data sterilizace.

Jednorázové technické pomůcky:

• injekční stříkačka o objemu 2 ml,

• jehla pro subkutánní aplikaci lokálního anestetika,

• jehla pro tunelizaci kůže a meziobratlového vazivového aparátu,

• nízkoodporová injekční stříkačka o objemu 10 ml,

• Tuohyho jehla o průměru 18 G,

• epidurální katétr, pouze radioopákní,

• antimikrobiální filtr.

20 minut před a 20 minut po vlastní punkci je nutné provést kardiotokografický záznam (registrace děložních kontrakcí a srdeční akce plodu). Znalost původního stavu (děložní činnost, intrauterinní reaktivita plodu) napomůže časnému diferencování eventuálních nežádoucích účinků epidurální analgezie na matku a plod (zejména hypotenze).

Bezpodmínečně nutné je změření krevního tlaku rodičky před podáním epidurální analgezie a jeho další monitorování minimálně 20 minut po aplikaci neuroaxiální analgezie. U rodící ženy by systémový tlak neměl klesnout pod 25% hodnoty před aplikací analgezie (hrozí ohrožení plodu z poruchy uteroplacentární perfúze).

Prehydratace

Intravenózní zajištění a aplikace tekutin rodičce před úvodem do epidurální nebo subarachnoidální analgezie (prehydratace) se provádí za účelem zvětšení intravaskulárního objemu jako prevence rozvoje hypotenze. Prehydratace je nutná zejména při podávání pouze samotného lokálního anestetika a v případě omezeného pitného režimu rodící ženy (zákaz jídla a pití během porodu může u prolongovaných porodů vyústit v dehydrataci a energetickou dysbalanci organismu). Intravenózní přísun tekutin je nutné bezodkladně zahájit i dodatečně při nechtěné perforaci intratekálního prostoru.

Infúzní roztoky by neměly obsahovat glukózu. Rychlé podání glukózy může tak významně stimulovat vyplavení fetálního inzulinu, s následkem hypoglykémie a hyponatrémie.

Doporučujeme individuální přístup ke každé rodičce, ale spíše volbu menšího množství. cca do 500 ml tekutiny ( krystaloidy , koloidy).

Poznámky k technice aplikace epidurální analgezie, fyziologické zvláštnosti v těhotenství

K lůžku, na kterém se provádí neuroaxiální blokáda, musí být vždy zajištěn volný přístup a snadný příjezd pro narkotizační přístroj s pomůckami k intubaci a s defibrilátorem. Současně musí být technicky uzpůsoben i snadný přechod ke kterékoli porodnické operaci.

Při punkci epidurálního prostoru preferujeme polohu vleže na boku. Polohu vsedě je třeba někdy zvolit u silně obézních žen nebo v případě výrazné skoliózy páteře.

Anesteziolog musí dodržovat příslušné normy asepse, tj. chirurgická čepice, ústní rouška a sterilní rukavice. Celotělový sterilní operační plášť není podmínkou.

Dezinfekce kůže se provádí péanem s tampónem namočeným v antiseptiku (celkem 3x), vždy spirálovitým pohybem z místa vpichu do periferie.

Znecitlivění kůže, podkoží a částečně i vazivového aparátu provedeme 2-3 ml 1% trimekainu.

Anesteziolog musí mít vždy jistotu, že nedošlo k nechtěné perforaci míšních obalů (po detekci "ztráty odporu" je třeba odpojit stříkačku od jehly a pozorovat eventuální únik tekutiny).

Detekci epidurálního prostoru a instalaci lokálního anestetika je třeba provádět zásadně mezi děložními kontrakcemi, neboť během děložních kontrakcí fyziologicky dochází ke zmenšování hloubky epidurálního prostoru a hrozí perforace dura mater.

Katétr se v optimálním případě zavádí tak, aby byl zaveden v epidurálním prostoru v délce maximálně 3-4 cm. Přesný výpočet se provádí podle cejchování na Tuohyho jehle. Je-li katétr zaveden hlouběji, hrozí jeho zauzlení, případně vychýlení do strany a jednostranná analgezie

Aby se vyloučila nebo potvrdila nechtěná intravenózní nebo subarachnoidální inzerce katétru, je nutno pečlivě aspirovat dobře těsnící stříkačkou (výhodnější je stříkačka o malém průměru - 2 nebo 5 ml). Pokud nastane aspirace mozkomíšního moku, je nutné katetr extrahovat. Jednou z možností je podání samotného sufentanylu do subarachnoidálního prostoru před samotnou extrakcí v dávce 5 – 10 ug. Anesteziolog vyplní a zavede do dokumentace pacientky protokol o punkci dura mater.

Získá-li se při aspiraci krev, je třeba volit novou inzerci katetru ve vedlejší meziobratlové štěrbině (vždy horní, protože v případě dolní štěrbiny by kraniálně zaváděný katétr mohl procházet v těsné blízkosti poraněné cévy).

Pokud žena při zavádění katetru udává parestezie v dolní končetině, pak se katetr uchýlil stranou.

Po zavedení katetr fixujeme náplastí. Vnější konec katetru se po jeho opatření antimikrobiálním filtrem umístí na rameno rodičky.

Testovací dávka

Za testovací dávku se považuje klinická zkouška, která odliší, je-li katetr uložen v epidurálním nebo subarachnoidálním prostoru nebo v cévě.

Naše pracoviště doporučuje podání 2% Lidocainu v dávce 3 ml.

Doporučené místo pro bezpečnou punkci epidurálního prostoru

Pro segmentální analgezii u spontánního porodu se nejčastěji volí intervertebrální štěrbinay Th₁₂-L₁ nebo L_1-2.

Doporučená doba podání epidurální analgezie

Podání epidurální analgezie u porodu je třeba správně časově naplánovat. Rozhodujícím momentem by neměla být pouze intenzita porodních bolestí, ale současně i vhodný porodnický nález. Tyto faktory spolu velmi často korelují, avšak je-li podána epidurální analgezie před vstupem hlavičky do pánevního vchodu, pak se zvyšuje riziko její nepravidelné, abnormální rotace.

Epidurální analgezii podáváme, až když je hlavička vstouplá svým malým oddílem.

(3 prsty nad horním okrajem spony, biparietální průměr hlavičky plodu ještě neprošel rovinou pánevního vchodu )

Epidurální analgezie by se neměla provádět později než 20 minut před dirupcí vaku blan nebo dříve než 20 minut po ní.

Vaginální nález vhodný k pro podání epidurální analgezie

Porodní branka 4 cm - primipara ( prvorodička)

Porodní branka 3 cm - sekundipara a multipara (druhorodička, vícerodička)

Doporučené směsi a dávkování farmak při epidurální analgezii v Nemocnici Kyjov.

Příprava směsi : Marcain 0.5 % 7 ml + 20 ug Sufentanylu tj. 4 ml + 24 ml F1/1.

Celkové množství směsi je tedy 35 ml.

Koncentrace Marcainu je tedy 0.1 %.

Úvodní bolus je doporučen v dávce 6- 8 ml této směsi.

Bezprostředně navážeme podání 6-7 ml / hod této směsi lineárním dávkovačem.

Přechod z epidurální analgezie k epidurální anestezii

Vyvstane-li v průběhu porodu indikace k některé porodnické operaci, je třeba aplikovat přídavnou dávku lokálního anestetika (event. s analgetikem). Vždy je však nutné počítat s latencí nástupu očekávané anestezie. Zde je doporučené podání 2 % Lidocainu do epidurálního katetru volba dávky závisí na rozsahu požadované anestezie. K císařskému řezu doporučujeme podání až 20 ml 2% Lidocainu. Přesnou dávku je nutno individualizovat a závisí i na konstituci rodičky.

 Komplikace epidurální analgezie u porodu

Systémová toxicita lokálních anestetik

Symptomy systémové toxicity

Mozek je citlivější nežli myokard, projevy CNS toxicity tedy předchází kardiálním toxickým projevům.

Symptomy CNS toxického účinku lokálních anestetik

• chuťové změny v ústech a zejména na jazyku

• světloplachost

• tinitus

• poruchy vidění

• iracionální chování a změna verbálního projevu

• svalové fascikulace

• bezvědomí

• generalizované křeče

• kóma

• apnoe

Symptomy kardiovaskulární toxicity lokálních anestetik

• bradykardie

• periferní vazodilatace

• asystolie

• fibrilace komor – bupivakain

Prevence

• dodržovat doporučené dávkování a typ směsi

• aspirace před aplikací lokálního anestetika jehlou nebo katetrem

• testovací dávka

• pomalá aplikace lokálního anestetika

• udržovat slovní kontakt s těhotnou

• zřetelně označit katetr do epidurálního a periferního žilního katetru

Terapie toxického účinku lokálního anestetika

• symptomatická : podpora oběhu, ventilace, při křeči podání - benzodiazepinů

• ( LipidRescue TM ), léčba srdeční zástavy způsobené podáním lokálního anestetika.

V případě srdeční zástavy způsobené podáním lokálního anestetika a nereagující na standardní terapii srdeční zástavy by současně se standardními postupy kardiopulmonální resuscitace měl být podán Intralipid 20 % i.v. Dle následujícího dávkovacího schématu:

• bolus Intralipidu 20 % 1,5 ml/kg i.v. během jedné minuty

• následuje kontinuální infuzní podání 0,25 ml/kg/ min

• pokračujeme v kompresích hrudníku - Intralipid musí cirkulovat

• opakuj bolus každou 3-5 minutu do celkové dávky 3 ml/kg do obnovení krevního oběhu

• pokračuj v kontinuálním infuzním podávání do obnovení hemodynamické stability

• zvyš dávku na 0.5 ml/kg/min v případě poklesu tlaku

• maximální doporučená celková dávka je 8 ml/kg

• praktický příklad podání Intralipidu 20% pro 70 kg jedince

1. vezmi vak s 500 ml Intralipidu 20% a 50 ml stříkačku

2. natáhni plně 50 ml Intralipidem 20% a PODEJ STATIM i.v. 2x

3. připoj infuzní set k vaku se zbývajícím Intralipidem 20% a podej i.v. během následujích 15 minut

4. nebyl- li dosud obnoven krevní oběh, až 2 x zopakuj podání původního bolusu

Použij LipidRescue KIT ( obsahuje návod, Intralipid 20% 500 ml , 2x 50 ml stříkačka , 2x jehla, 1x infuzní set).

Alergická reakce na lokální anestetikum

Klinické symptomy

• zarudnutí kůže

• bronchokonstrikce

• oběhový šok provázený masivním poklesem periferní vaskulární rezistence, hypotenze

• edémy

Terapie alergické reakce na lokální anestetikum

• podat kyslík obličejovou maskou

• masivní nitrožilní infúze náhradního roztoku přetlakem, autotransfúzní poloha

• adrenalin 1 mg v 10 ml F1/1 titrovat dle hodnot tlaku

• bronchodilatační inhalace

• kortikoidy

• intubace jeli potřeba
   

Syndrom aortokavální komprese 

• polohovat rodičku v poloze na zádech na levý bok cca o 15st.

Neurologické poškození

Hlavní příčiny neurologických komplikací
 

Trauma nervového svazku : vznik mechanicky, biochemicky , projev: neuropatie.

Bolesti zad: jeli souvislost s neuroaxiální blokádou vždy : (STATIM) CT vyšetření, neurolog.

Syndrom arteria spinalis anterior : projev paraplegie,vznik okamžitě. Vždy nutné: (STATIM) CT vyšetření, neurolog.

Adhezivní spinální arachnoiditida: vznik 0-7 dní, bolest při aplikaci lokálního anestetika ( IHNED APLIKACI PŘERUŠIT), vznik adhezí až s kompresivním míšním syndromem,paraplegie. Nutné vždy: (STATIM) CT vyšetření, neurolog.

Míšní kompresivní syndrom : projev paraplegie, bolesti hlavy, teploty ( vznik abscesu), poruchy senzomotoriky v inervované oblasti, vždy nutné ( STATIM ) CT vyšetření, neurolog.

Syndrom cauda equina: inkontinence stolice, moči ,nebo obojí , parestezie v perineu, porušení senzomotoricky a parestezie na DKK. Vždy ( STATIM) neurolog, CT .

Postpunkční cefalea :

Vzniká jako následek perforace dura mater a arachnoidey v souvislosti s předchozí punkcí subarachnoideálního prostoru.

Vzniká zpravidla za 48 hodin po punkci

Symptomy:

• nauzea

• vomitus

• poruchy vidění

• poruchy sluchu

• bolesti hlavy

• triáda bolesti hlavy poruchy sluchu a vidění: syndrom se snižování intrakraniálního tlaku.

V případě epidurální punkce vzniká jako komplikace při nechtěné perforaci dury.

Celá problematika postpunkční bolesti viz. Literatura.

Nastane-li nechtěná perforace míšních obalů je potřeba :

• založit do dokumentace pacientky protokol o punkci dury

• v dokumentaci přesně zaznamenat ve kterém meziobratlovém prostoru k punkci došlo

• ženu je nutné sledovat, ale nikoliv ihned upozorňovat na tuto možnou komplikaci

• pokud se bolesti projeví, pak je doporučen osobní vysvětlující pohovor mezi s rodičkou a anesteziologem , který punkci prováděl

Terapie :

• konzervativní : ( poloha vleže, hydratace, NSA, centrální myorelaxancia ).Zvolený konzervativní postup se zaznamená do dokumentace punkce dury mater. Konzervativní postup je aplikován max. 4 dny , pokud nevede k efektu nutno přistoupit k krevní plombě.

• epidurální krevní zátka ( plomba, epidural blood patch ): aplikace 10-15 ml autologní čerstvé krve nejlépe v místě předchozí neúspěšné punkce.

• přesný postup viz . národní doporučení terapie postpunkční bolesti hlavy.

Ostatní : hypotenze, utlum dechové činnosti , retence moči, ovlivnění motoriky.

Terapie a diagnostika viz. obecné doporučení stran komplikací epidurální anestezie a analgezie.

Protokol punkce dury mater je součástí přílohy tohoto dokumentu. Příloha č. 1.

Požadavky minimální rozsah a četnost monitorace rodičky

• TK a SpO2 20 min před epidurální punkcí

• TK a SpO2 bezprostředně před punkcí

• TK a SpO2 á 5 min minimálně 20 minut po punkci , při poklesu o více jak 25 % systolického tlaku před punkcí , nebo při poklesu o více jak 30 mmHg , vždy nutné kontaktovat anesteziologa , hrozí fatální snížení uteroplacentární perfůze! Další kontroly TK a S pO2 se řídí aktuálním klinickým stavem pacientky a stadiem samotného porodu.

Požadavky minimální rozsah a četnost monitorace plodu

• Kardiotokografický záznam (CTG ) záznam 20 min. před epidurální punkcí a za 20 min po punkci a aplikaci lokálního anestetika do epidurálního prostoru. V případě hypotenze viz. výše ihned.

Trvalá přítomnost anesteziologa během nekomplikovaného porodu s epidurální analgezií, není vyžadována. V případě vícečetného těhotenství je anesteziolog přítomen minimálně do vybavení obou plodů. Anesteziolog je nepřetržitě v dosahu na předem známém telefonním čísle , nebo na čísle oddělení ARO. Telefonická ordinace je možná, vždy je ale nutný závěrečný podpis lékaře do záznamu epidurální analgezie.

Extrakce epidurálního katetru

Za správné provedení vytažení epidurálního katetru odpovídá vždy anesteziolog. Katetr nesmí být extrahován porodní sestrou, gynekologem bez předchozí konzultace s anesteziologem. Je nutné dodržet optimální načasování vzhledem k případné antikoagulační, antiagregační terapii.

D Požadavky na minimální technické a lékové vybavení na porodním sále

D1. Minimální technické vybavení na porodním sále.

• Anesteziologický přístroj s možností umělé plicní ventilace

• Pulsní oxymetr, nebo jako součást monitoru

• Odsávačka

• Zdroj medicinálních plynů – kyslík, rajský plyn a vzduch

• Monitor s možností záznamu EKG křivky, SpO2

• Funkční defibrilátor

• Infuzní stojan

• Přetlaková manžeta

• Lineární dávkovač

• Ambuvak pro dospělé a novorozence

D2 Minimální lékové vybavení na porodním sále

• Anesteziologický stolek se standardním ampuláriem

• Pomůcky k zajištění dýchacích cest v standardním anesteziologickém rozsahu včetně LMA pro všechny věkové kategorie , včetně odsávacích cévek, laryngoskopu.

• Resuscitační pomůcky a léky v plném rozsahu pro resuscitaci dospělého a novorozence (viz doporučený postup resuscitace v Nemocnici Kyjov )

• RescueLipid KIT

• ŽOK Box.
   

E. Nábor pacientek k epidurální analgezii  

• plánovaný

• akutní

Planovaný: žena a pokud možno i její partner by měli být informováni o možnostech porodnické analgezie ještě před samotným porodem. Vzdělávací proces musí být veden profesionálně. Nemocnice Kyjov jednou měsíčně pořádá kurzy pro budoucí rodičky, základní informace o epidurální analgezii edukuje anesteziologická sestra odd. ARO.

Akutní : pokud dojde k indikaci epidurální analgezie během samotného porodu. Je doporučeno poskytnou rodičce, alespoň základní informace o způsobu provedení epidurální analgezie a možných komplikacích této metody. Je nezbytné, aby rodička podepsala informovaný souhlas s provedením epidurální analgezie.