Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Kyjov

Neodkladná resuscitace  ( NR)

Základní NR (BLS)

Definice: slouží k náhradě dýchání a krevního oběhu bez použití pomůcek ( s vyjímkou ochranných  pomůcek),popřípadě s použitím automatického externího defibrilátoru ( AED), pokud je k dispozici.

NR zahrnuje tyto úkony:

A - airway – zhodnocení vědomí a  obnovení a zajištění průchodnosti dýchacích cest (dále DC)

Prvním bodem je zjištění, zda postižená osoba je v bezvědomí. Správným postupem je otázat se, zda je v pořádku, a pokud neodpoví, pak s ní zatřást a sledovat odezvu,

případně  zaťukáme na čelo, nebo jej štípneme nejlépe do oblasti trapezového svalu.

Jestliže dotyčná osoba nereaguje ani na důrazné podněty, došlo k poruše vědomí a provedeme uložení postiženého na záda.

Zkusíme  přivolat  někoho dalšího, kdo by nám mohl pomoci.

Obnovení  průchodnosti DC.

Pokud je cizí těleso přímo  viditelné v dutině ústní , pak je vytáhneme.( velký kus potravy, spadlá umělá proteza). Rutinní kontrola dutiny ustní se v součastnosti nedoporučuje.

Nejjednodušší obnovení průchodnosti dýchacích cest se dnes provádí záklonem hlavy . Nejčastější příčinou poruchy průchodnosti dýchacích cest je obstrukce kořenem jazyka. Jazyk je spojený s dolní čelisti a jeho poloha závisí na napětí žvýkacího svalstva. Při vědomí nebo ve spánku jsou dýchací cesty průchodné, protože je udržován tonus  žvýkacího svalstva. V bezvědomí se sníží napětí svalstva, dolní čelist poklesne a jazyk ucpe dýchací cesty. Nejjednodušším způsobem uvolnění dýchacích cest je prostý záklon hlavy a zvednutí brady. Tímto úkonem jsme obnovily a hlavně zajistily průchodnost dýchacích cest.

Provedení viz . obrázek.

B - breathing – zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání.

Dalším bodem je  ověření zda  zprůchodnění dýchacích cest znamená i  účinné dýchání postiženého. Důležité je, že dýchání musíme vidět, slyšet a cítit. Provádí se tak, že zachránce udržuje hlavu postiženého v záklonu a nakloní se tváří nad jeho ústa. Pak  pohledem sleduje hrudník nemocného ( zvedá se či nezvedá?) ,poslouchá dýchacích šelesty nad nosem a ústy nemocného ( slyší či neslyší?) ,cítí nápor vydechovaného vzduchu o svou tvář ( cítí, necítí?).

Při tomto vyšetření  postiženého mohou nastat tyto situace  :

1/ Pacient  nedýchá. 

2/ Pacient  nedýchá normálně - tzv. gasping.

Na přiloženém videu kardiopulmocerebrální resuscitace ( KPCR)  v terénu, si prosím povšimněte  v úvodu KPCR  lapavého dýchání pacienta  o malé dechové frekvenci, s malou  hloubkou nádechu- Gasping. Po  obnovení učinného oběhu ke konci ukázky,  pak pacient počíná dýchat pravidelně a s dostatečnou účinnou hloubkou dechu. Na  ukázce  je rovněž naznačeno použití AED.Ukázka je pro otrlé, nicméně v tomto případě je lépe jednou vidět , nežli stokrát popisovat gasping. Záměna gaspingu za normální dýchání bohužel stála již mnoho životů.   

 3/ Pacient  dýchá normálně.

Pokud je dýchání v pořádku, vidíme, že se zvedá hrudník a současně slyšíme a cítíme na tváři proud vydechovaného vzduchu. Postižený má většinou normální růžovou barvu kůže a vypadá, jako když spí. Jen takového pacietka uložíme  do  zotavovací polohy na  bok.

Technika provedení viz  video.

Ve  všech  třech případech nyní přistoupíme  k aktivaci záchranné služby(ZS).

Pokud jsme  sami ponecháme  pacienta  v případě bezdeší a gaspingu vleže na zádech se zakloněnou hlavou.

Pokud  pacient dýchá  normálně  pak  v zotavovací poloze.

Zavoláme  záchrannou službu.
 

Telefon záchranné služby  v ČR je  155, eventuelně  112.

Číslo 112 je méně vhodné, neboť není přímou linkou na dispečink ZS , ale  jste 

přepojováni, čímž vzniká riziko prodlevy.

C - circulation – zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu.

Zhodnocení oběhu hmatáním pulsu na velkých cévách se v součastnosti nedoporučuje. Nedýchající  nebo nenormálně  dýchající (gasping ) pacient má pro nás  nefunkční krevní oběh a je zapotřebí zahájit nejprve srdeční masáž.

Resuscitace dospělých  se  tedy zahajuje po  zjištění bezvědomí, bezdeší ( či gaspingu ) kompresemi  hrudníku!!!!!

Technika provedení nepřímé masáže srdce:

poloha rukou je uprostřed hrudní kosti.

frekvence stlačování je cca  100/min.

hloubka stačování u dospěleho je 5 cm.

viz. přiložené video

Je důležité, že srdeční masáž musí být prováděna rychle, důrazně a s minimem přerušování. Stlačení hrudníku u dospělých se musí dělat oběma rukama, přesně ve střední čáře na hrudní kosti a kolmo dolů, aby se omezilo riziko poranění žeber. Je velmi důležité po každém stlačení zcela uvolnit tlak na hrudní kost, aby se mohlo srdce a plíce znovu naplnit krví. Zápěstí horní ruky se položí přes spodní a hrudní kost se stlačuje dolů. Je možné si proplést prsty. Masáž provádíme frekvencí 100/minutu do hloubky 5 cm, to je skoro dvě zmačknutí za sekundu. Zevní masáž srdeční je dost namáhavá. Pro snížení námahy je potřeba, aby obě horní končetiny byly napjaté v loktech a ke stlačení se používal kývavý pohyb horní části těla záchrance. Nezapomínejte uvolnit po každém stlačení hrudní kost. I malý tlak snižuje účinnost srdeční masáže.

V případě  dospělých nepřímá srdeční masáž předchází umělým vdechům , poměr stlačení  a umělých vdechů je ve  všech věkových  kategoriích  30:2 ( v případě dvou  zdravotníků nebo vyškolených zachránců je u dětí podle doporučení 2010 doporučeno střídat komprese a dýchání z plic do plic poměrem 15:2 ) , u novorozenců 3:1. 

V přítomnosti terminální dechové aktivity  tzv. Gaspingu  viz. výše  je  v  součastnosti  rovněž  nedoporučováno dýchání z plic  do plic a  je  doporučena pouze  dostateční srdeční masáž.  Dýchání z plic  do plic  v této situaci  je dokonce považováno za škodlivé. Při vymizení  gaspingu během resuscitace je  samozřejmě  vhodné techniku dýchání z plic do plic použít.

  Při zástavě srdeční nestačí jen stlačovat hrudní kost, ale je třeba i provádět umělé plicní dýchání. Kapitola věnující se  umělému dýchání   historicky   patří do bodu B breathing , nicméně  z didaktických  důvodu ji zmiňuji na tomto místě ,neboť se snažím  o chronologický  popis algoritmu postupu resuscitace.

Po každých  30 kompresích  hrudníku  do hloubky  5 cm  frekvencí 100 x za  minutu se znovu zprůchodní dýchací cesty  záklonem  hlavy , zvednutím brady a  po stlačení nosních dírek  se provedou  dva umělé vdechy  z úst do úst . Každý vdech trvá zhruba jednu sekundu , pokud  se nezvedá hrudník  postiženého zkontrolujeme dostatečný záklon hlavy , pokud  to nepomůže vyšetříme dutinu  ustní  zda našemu usílí nebrání zapadlá  překážka ( bonbony, zvýkačka , potrava ). Lze i použít alternativu  dýchání  z úst do úst  a to dýchání  z úst  do nosu.

Popis techniky provedení  umělého dýchání  z plic do plic ůsty a  plic do plic nosem u dospělých. 

Při dýchání z plic do plic ústy klečíme po straně zachraňovaného a udržujeme jeho hlavu v záklonu tlakem na čelo. Touto rukou uzavřeme stisknutím nos. Svými ústy obemkneme ústa zachraňovaného tak, aby vzduch po stranách neunikal a vydechneme do úst zachraňovaného z vlastních plic asi 500 – 600 ml vzduchu, t.j. asi tolik vzduchu, kolik dýcháme v klidu. Cítíme mírný odpor proti vlastnímu dechu, jak přetlakem plníme plíce zachraňovaného. Přitom se zachraňovanému zvedá hrudník.

Zjednodušeně:  volíme takový objem a to i u dětí, aby se viditelně zvedal hrudník, 1 vdech = 1 sekunda.

Při dýchání z plic do plic nosem musíme palcem ruky, která je na bradě, uzavřít při umělém dechu rty zachraňovaného a obemknout ústy jeho nos. Pro výdech oddálíme svá ústa a uvolníme v obou případech ústa zachraňovaného. Hrudník vlastní vahou poklesne a dojde k výdechu.

Viz.instruktážní video:

Algoritmus   základní neodkladné resuscitace  dospělých i dětí pro laické zachránce.

• Nereaguje, nedýchá, nebo má terminální lapavé dechy?
  
• Přivolej si někoho dalšího na pomoc. Je v dosahu AED?
  
• Zavolej  155( 112) v nemocnici ARO kl. 1332, 1335.
  
• Otoč na záda a RESUSCITUJ.
• 30 kompresí hrudníku ( stlačuj 100x za minutu, do hloubky 5 cm u dospělých, 1/3 předozadního průměru hrudníku u dětí ).  Během kompresí hrudník zcela uvolni!

      !!!   Při obnovení dýchání a vědomí přeruš resuscitaci a sleduj postiženého do příjezdu RLP. Pozor ojedinělé lapavé dechy  se    mohou objevit i v průběhu resuscitace,  ale  nepřestávej  masírovat.

Pozn: laici bez výcviku   podle nového doporučení  2010 nezáklanějí hlavu, nedýchají z úst do úst !!!!!  
  
 

Algoritmus základní neodkladné resuscitace dospělých pro zdravotníky, vyškolené zachránce. 

• Nereaguje, nedýchá, nebo má terminální lapavé dechy?
  
• Přivolej někoho dalšího na pomoc. Je v dosahu AED?
  
• Zavolej 155 ( 112) , v nemocnici ARO kl. 1332,1335. 
  
• Otoč na záda, zakloň hlavu, uvolni dýchací cesty.
  
• Stačuj střed hrudníku a dýchej  z plic do plic 30:2, mezi kompresemi zcela uvolni hrudník, stlačuj frekvencí 100x za minutu do hloubky 5 cm. 1 vdech =  1 sekunda. Objem je takový, aby se viditelně zvedal hrudník. Pokud  postižení začně dýchat , obnoví se vědomí, trvale jej sleduj do příjezdu RLP či lékaře ARO. Pokud se během resuscitace objeví lapavé dýchání a trvá, můžeš přerušit dýchání z plic do plic, ale  nepřestávej masírovat.      
  

Algoritmus základní neodkladné resuscitace dětí pro zdravotníky a vyškolené zachránce.

• Nereaguje, nedýchá, nebo má terminální lapavé dechy? 
  
• Přivolej někoho dalšího na pomoc. Je v dosahu  AED?
  
• Zavolej 155 ( 112), v nemocnici ARO kl. 1332,1335.
  
• Otoč na záda, zakloň hlavu, uvolni dýchací cesty a prodýchni.
  
• Stlačuj střed hrudníku  jeden zachránce 30 :2, dva zachránci  15:2. Frekvence stlačení 100x za minutu, po stlačení hrudník zcela uvolni, hloubka komprese je 1/3 předozadního průměru hrudníku.
  
• Jeden vdech = 1 sekunda, objem vzduchu je takový, aby se viditelně zvedal hrudník, pokud postižený začne dýchat normálně, reaguje sleduj jej do příchodu ARO lékaře, nebo příjezdu RLP. Pokud se během resuscitace objeví lapavé dechy, nepřerušuj resuscitaci, ale pokud trvají déle můžeš přestat dýchat z plic do plic, ale nepřestávej masírovat.      
  

 .
 

D – defibrillation – provední defibrilace proškoleným laikem.

AED  může být  použit u dospělých a dětí ve věku nad 8 let! U dětí  ve věku  1-8 let  je doporučeno použít  dětské elektrody nebo dětský režim ( pokud je v nastavení přístroje).U dětí  ve věku  pod  1  rok  se nedoporučuje, nicméně v nouzi je  použitelný.

Po zapnutí  AED je doporučeno postupovat podle hlasových nebo graficky zobrazovaných instrukcí přístroje.

Při analýze  srdečního rytmu a provádění defibrilačního výboje se nikdo z přítomných  nesmí postiženého dotýkat.

Algoritmus  použití AED.

             Je součástí  všech výše uvedených algoritmů.

• Přineste AED.
  
• KPCR  dokud  není připojen  AED.
  
• AED analyzuje  srdeční rytmus.
• Výboj  doporučen - 1 výboj - ihned 2 minuty  KPR 
  
• Výboj  není  doporučen  - ihned  2 minuty  KPR, 
• 1x za 2 minuty KPR kontrola rytmu přístrojem  a případně výboj.
  

Automatické externí defibrilátory (AED) a jejich zavedení pro základní NR nezprošťuje laiky nutnosti vzdělávání v postupech A, B, C. Výuka postupů A, B, C musí být prioritou, nicméně využití AED je přínosem. Uložení AED je doporučeno na místech kde lze předpokládat jejich využití častěji než 1x za 2 roky. Srdeční rytmus se po výboji zjišťuje po 2 minutách, během kterých je nutno pokračovat v nepřímé srdeční masáži a umělém dýchání.

Video s  instruktáží použití AED , tento stejný typ  je  ve  výbavě  naší nemocnice.   

Souhrn :

• Základní neodkladná resuscitace musí být zahájena okamžitě po zjištění srdeční zástavy ( postižený nereaguje , nehýbe se  a nedýchá normálně). Po vzniku kardiální zástavy  často přetrvává terminální dechová aktivita ( gasping).
• KPCR se provádí střídáním kompresí hrudníku (frekvece 100 za minutu) a umělých vdechů ( inspirium trvá 1 sekundu) v poměru 30:2, 15:2 ( děti dva zachránci). Komprese mají zásadní význam a nepřerušujeme je  s vyjímkou doby provedení umělých vdechů. Tento postup střídání  kompresí a dechů je určen jen zdravotníkům a  vyškoleným záchranářům.
  
• Při vzniku srdeční zástavy dospělých a dětí  laici  bez výcviku v KPCR použijí nepřerušované komprese hrudníku bez dýchání.
• Zotavovací poloha je vhodná pro postižené v bezvědomí s dostatečným  účinným dýcháním.
• U dětí  se KPCR  laiky bez výcviku provádí stejně jako u dospělých, pro zdravotníky a  vyškolené záchranáře platí  poměr 30:2 při jednom zachránci, 15:2 při dvou zachráncích. 
  
• Obsluha AED se řídí hlasovými instrukcemi  přístroje, přístroj je použitelný u dospělých a dětí  nad 8 let se  standartními elektrodami ,u dětí  ve věku  1- 8  rokem je  nutno použít  dětské elektrody, ale v nouzi  lze použít AED  i u dětí pod věkovým limitem  přístroje.     
  

Toto  je  minimum nutných znalostí  postupů KPCR , jenž  budou  prověřeny  testem.

Zásady zahájení a ukončení NR

Všeobecnou indikací k zahájení NR je zástava krevního oběhu.

NR nezahájíme, jestliže:

1.    Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší než 20 minut u dětí za podmínek normotermie  (při hypotermii se interval prodlužuje až na 40 minut).

2.    Nevyléčitelně nemocný je v terminálním stavu.

3.    Jsou přítomny jisté známky smrti.

V případě nejistoty zahájíme NR vždy!

NR lze ukončit v těchto případech:

1.    Došlo k úspěšnému obnovení základních životních funkcí.

2.    NR trvající nejméně 30 minut při rytmu jiném než KF nevedla k obnově základních životních funkcí. V případě KF se doporučená doba NR prodlužuje na 60 minut, v případě podání trombolytika (suspekce plicní embolizace) až na 90 minut.

3.    Během NR nedošlo nejméně 20 minut k známkám okysličení organizmu (těmito známkami jsou například zúžení zornic, obnovení laryngeálních reflexů, měřitelná SpO2).

4.    Při naprostém vyčerpání zachránců v průběhu základní NR.

Ukončit rozšířenou NR může pouze lékař.

Objektivními vodítky pro hodnocení stavu při NR jsou

-         spontánní aktivita pacienta,

-         monitorování EKG,

-         monitorování ET CO2.

Komentář: Limitem pro úspěšnost NR je obnova hemodynamicky významné akce srdeční, neboť tuto funkci neumíme dlouhodobě nahrazovat. I při kvalitně prováděné NR je organizmus a zejména mozek oxygenován pouze bazálně. V drtivé většině  případů je pacient po resuscitaci v bezvědomí, v respirační insuficienci a s nestabilním krevním oběhem, vyžaduje umělou plicní ventilaci a podporu oběhu inotropiky. Časová vodítka jsou pouze orientační! Vždy doporučujeme zaznamenat křivku EKG při zahájení NR a při ukončení neúspěšné NR.